RICHIESTA TRASPORTO SANITARIO

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DATI DEL TRASPORTATO

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LUOGO DI DESTINAZIONE

INFORMAZIONI COMPLEMENTARI

Motivo Del Trasporto
Servizio Richiesto
Deambulante
Ossigenoterapia
Trattamento Economico

INFORMATIVA PRIVACY E RESPONSABILITÀ

In qualità di titolare dei diritti che richiede il trasporto sanitario, confermo che i dati sopra scritti corrispondono all'effettiva situazione dell'evento e mi impegno a comunicare in forma scritta alla C.R.I. di Maserà di Padova ogni valorizzazione dei dati dichiarati

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